sans-titre DEMANDE DE CESURE Année universitaire 2015-16 Dossier à déposer au Service Etudes et Scolarité, Bâtiment A3, Bureau Master-Doctorat ou Bureau Licence selon le niveau d'études sollicité ou à transmettre à scolarite@univ-lille1.fr 1 Identité du demandeur ........................................................................................................................................... N°étudiant (NIP): ........................................................... NOM .............................................................................. PRENOM ....................................................................... Date de naissance : ....../......./........ Boursier de l'enseignement supérieur ? Oui . Non . si oui échelon : ............................................. Sollicitez-vous le maintien de la bourse pendant la période de césure ? Oui . Non . 2 Inscription administrative sollicitée pour 2015-16 L2 . L3 . M1 . M2 . Filière d'inscription (mention et parcours) : ................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 3 Inscription administrative de 2014-15 L1 . L2 . L3 . M1 . M2 . Filière d'inscription (mention et parcours) : ................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 4 Inscription(s) pédagogique(s) et résultat(s) de 2014-15 (cocher les semestres dans lesquels vous êtes inscrit) Licence S1 . S2 . S3 . S4 . S5 . S6 . Master S1 . S2 . S3 . S4 . Avez-vous validé ces semestres ? Oui . Non . si non indiquez le nombres d'ECTS restant à acquérir .......ECTS et joignez les relevés de notes correspondants. 5 Motif de la demande . Formation dans un autre domaine (avec ou sans stage) . Formation dans un autre domaine dans un établissement étranger (avec ou sans stage) . Expérience professionnelle (emploi) . Engagement bénévole . Volontariat ( solidarité, international, associatif, européen, en administration, en entreprise) . Service civique . Entrepreneuriat (dispositif PEPITE étudiant entrepreneur) . Autre (préciser) Joindre impérativement une lettre de motivation d'une page minimum dactylographiée précisant les modalités de réalisation de la période de césure, les liens éventuels avec votre formation et les retombées que vous attendez de ce projet personnel. Vous pouvez joindre d'autres documents utiles d'analyse de votre dossier. 6 Durée de la césure sollicitée (*pour 2015-16, la césure ne peut être accordée que pour un an) 1 semestre . 2 semestres . Villeneuve d'Ascq, le ........../.........../20........... signature de l'étudiant(e) : 7 Avis motivé du responsable de formation . Favorable . Défavorable (indiquez le motif) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... date: ............................................. . la césure fait-elle l'objet d'un suivi pédagogique entre la formation et l'étudiant Oui . Non . . Ce projet a t-il un lien avec la formation de l'étudiant ? Oui . Non Nom du responsable : signature 8 Décision motivée du Chef d'Etablissement (commission de césure) ACCORD REFUS (à motiver) commission du ................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Exonération des droits de scolarité : Oui . Non . Maintien de la bourse d'enseignement supérieur: Oui . Non . date : le............................................ signature